פרטי הפונה

 
מי ממלא/ת את הטופס? (חובה) שדה חובה
 
פרטי ילדים
שם מלא גיל
 

מיקום הפגיעה

 

פרטים נוספים

האם יש צורך בפינוי למרכז קהילתי / משפחות במועצה
האם התארחו בדירתכם אנשים נוספים מעבר למשפחה הגרעינית? (חובה) שדה חובה
האם יצרת קשר אחרי האירוע עם כל הנוכחים שהיו בדירה
האם היה בעל חיים בדירה ? אם כן האם אתכם או נדרש סיוע באיתור
האם מישהו מהנוכחים פונה לטיפול רפואי ? (חובה) שדה חובה
 
 
הסכמה להצטרפות למאגר מידע לצורך דיוור ישיר (חובה) שדה חובה
Browser not supported